Ежегодно в отделении комплексно-реабилитационого лечения МНТК «Микрохирургия глаза» проводится более 450 курсов консервативного и физио-лечения патологии глаза. При этом используется весь современный диапазон лекарственных средств и методов консервативного лечения, применяемый в мировой практике. Консервативное лечение включает в себя: медикаментозную терапию, чаще проводимую с применением катетеризации ретробульбарного пространства, физиотерапевтические процедуры, экстракорпоральные методы (УФО-крови), применение блокад крылонебного ганглия.

Для улучшения результатов лечения пациентов с патологией сетчатки и зрительного нерва совершенствуются методики электро-, магнито-, светостимуляции, электрофореза и лазерофореза с лекарственными препаратами.

Нами широко применяется интенсивная адресная доставка лекарственных препаратов к заднему отрезку глаза.

Суть метода - имплантация ирригационной системы в ретробульбарное пространство глаза и проведение частых инфузий лекарственных веществ.

 

Достоинства метода имплантации ирригационной системы в ретробульбарное пространство глаза                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

 

 

 

 

кератиты

увеиты

эндокринная офтальмопатия

воспалительные, сосудистые и дегенеративные заболевания сетчатки и зрительного нерва

Кератиты:

Кератиты – это группа воспалительных повреждений роговицы - передней прозрачной оболочки глаза, имеющих различную этиологию. Кератиты являются серьезным заболеванием и могут приводить к стойкому снижению зрения в результате образования помутнения роговицы (бельма), спаек в области зрачка и т. д. Если поражается только передняя часть роговицы (эпителий), то речь идёт о поверхностном кератите, наиболее распространенной его форме. Если происходит повреждение более глубоких слоев роговицы, то речь идёт о глубоком кератите.

Симптомы кератитов:

 

Наиболее частыми причинами кератита являются:

 

      • Наличие инородного тела в роговице или конъюнктиве

      • Воздействие интенсивного источника света (сварка)

      • Аллергия

      • Неправильное ношение контактных линз

      • Применение местных кортикостероидов

      • Вирусы (аденовирус, вирус простого герпеса)

      • Бактерии (стафилококки, гемофильная палочка,  

        стрептококки и псевдомонады)

      • Простейшие (акантамёбы)

      • Грибок (кандиды, аспергиллы)

      • В некоторых случаях причины, вызвавшие кератит, не

        удается установить

Схема лечения зависит от причины кератита.

Если он вызван какой-либо инфекцией, требуется антибактериальная, противогрибковая или противовирусная терапия. Это лечение может включать назначение глазных капель, препаратов для перорального приёма (таблетки) и даже субконъюнктивального и внутривенного введения лекарственных средств.

Увлажняющие капли могут применяться, если кератит вызван нарушением механизма функционирования слезной плёнки, которая покрывает роговицу.

Стероидные глазные капли часто назначаются с целью купирования воспаления и остановки процессов рубцевания. Однако решение о применении препаратов данной группы должно приниматься осторожно и взвешенно, так как течение некоторых инфекций (герпетическая, грибковая) может ухудшаться при их использовании, а процессы эпителизации (заживления) — замедляться.

При кератитах, вызванных интенсивными источниками света, возможно применение нестероидных противовоспалительных средств, для уменьшения болевых ощущений и воспалительного процесса.

В случаях кератита, причиной которого является гипо- или авитаминоз, могут назначаться препараты, содержащие соответствующие витамины.

!!!! Важно!!!! Пользующимся контактными линзами рекомендуют прервать их ношение, даже если линзы не являются причиной развития кератита.

 

Увеиты:

Увеит — заболевание сосудистой оболочки глаза воспалительного характера. Сосудистая оболочка (сосудистый тракт) находится между склерой и сетчаткой. Она состоит в основном из сосудов, снабжающих кровью глаз. Увеит и его осложнения в 30% случаев приводят к существенному снижению зрительных функций и инвалидизации, в том числе у лиц молодого возраста, что определяет социальную значимость этой проблемы.

Эпидемиология увеитов:

Причины увеитов:

Симптомы:

При переднем увеите довольно быстро могут возникнуть:

При задних увеитах:

Увеиты могут протекать остро, или быть хроническими с частыми или редкими рецидивами.

Осложнения:

 

Лечение:

Не пытайтесь лечить увеит самостоятельно!!! Постарайтесь сразу же показаться врачу!!!

Лечение увеитов сложная и длительная задача. Необходимо постоянное наблюдение, так как субъективное ощущение улучшения обычно не соответствует истинному состоянию процесса.

В фазе острого воспаления назначаются инстиляционно мидриатики; антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты внутрь и в виде глазных капель. Применяются глюкокортикоиды, витамины, ферменты, десенсибилизирующие. Для подавления воспалительной реакции назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Назначается и физиотерапевтическое лечение.

Обязательно проводится санация хронических очагов инфекции в организме. Обследования и лечение, направленное на коррекцию иммунитета. Консультации врачей смежных специальностей (лор, ревматолог, инфекционист, иммунолог, стоматолог).

 

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП):

 

Причины и механизмы развития эндокринной офтальмопатии.

В 90-95% случаев эндокринная офтальмопатия развивается на фоне диффузного токсического зоба. Причем поражение глаз может наблюдаться как в разгар основного заболевания, так и через 10-15 лет после его лечения, а иногда задолго до него.

По классификации А.Ф. Бровкиной эндокринная офтальмопатия имеет три основные формы заболевания:

 

Легкая степень тяжести ЭОП

Средняя степень тяжести ЭОП

Тяжелая степень ЭОП

 

 

Основные диагностические признаки

патологии щитовидной железы

1. Клиническая картина заболевания

2. Результаты инструментальных исследований:

     - данные УЗИ

     - радионуклидное сканирование

3. Лабораторные данные:

      - Измерение уровня T4 (тироксин )

      - T3 (3йод-тиронин), TTГ, антитиреоидных антител к тиреоглобулину, тиропероксидазе, рецепторам ТТГ.

        - Показатели уровней АТ-рТТГ, гликозаминогликанов сыворотки крови и мочи;

         -Исследование цитокинов и их рецепторов.

 

Лечение ЭОП

 

Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния (отсутствие клинических признаков нарушения функции щитовидной железы). С учетом степени тяжести заболевания лечение проводится офтальмологом и эндокринологом совместно.

 

Методы лечения ЭОП:

1. Медикаментозное

    (глюкокортикоидное + симптоматическое)

2. Рентгенологическое

3. Хирургическое

4. Сочетанное

 

При умеренно-тяжелой и активной формах ЭОП показана иммуносупрессивная терапия (эффективность глюкокортикоидов (ГК) − 40-83% случаев).

 

Внутривенное назначение глюкокортикоидов − терапия первого выбора.

При быстром прогрессировании аутоиммунного процесса высокие дозы внутривенных ГК позволяют обеспечить достижение более быстрой и выраженной иммунной супрессии.

Пульс-терапия ГК более эффективна, чем пероральная терапия.

Противопоказания к применению ГК:

- язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

- панкреатит

- артериальная гипертензия

- тромбофлебиты

- нарушение свертываемости крови

- онкологические

- психические заболевания

 

 

Показания к проведению пульс-терапии:

- предотвратить гибель глаза или утрату зрительных функций (особенно при наличии оптической нейропатии и поражений роговицы)

- агрессивно протекающий отечный экзофтальм

- активная стадия эндокринной миопатии

- отсутствие или нестабильность терапевтического эффекта

 

Симптоматическое лечение ЭОП:

 

Воспалительные и дистрофические заболевания зрительного нерва

В структуре заболеваний зрительного пути – воспалительные заболевания зрительного нерва составляют 30-40%.

Успех реабилитации пациентов с данной патологией глаза во многом зависит от быстрой и точной диагностики и своевременно начатого адекватного лечения.

Оптический неврит

Оптический неврит (ОН) может развиваться как в волокнах зрительного нерва, так и в его оболочках.

По клиническому течению выделяют две формы ОН:

РН в зависимости от уровня поражения делится на:

Клинические критерии типичного неврита ЗН независимо от места локализации:

 

Интрабульбарный неврит (папиллит)

Папиллит - воспаление внутриглазной части зрительного нерва от уровня сетчатки до решетчатой пластины склеры (головка зрительного нерва).

При офтальмоскопии данная часть зрительного нерва доступна для осмотра и в деталях можно проследить весь ход воспалительного процесса.

Наблюдается при увеитах, травматических иридоциклитах, кератитах.

Этиология заболевания

Возбудителями воспаления являются:

Из очаговых и общих заболеваний организма к интрабульбарным невритам могут привести:

Клиника интрабульбарного неврита:

Различают тотальное и частичное поражение зрительного нерва.

 

Ретробульбарный неврит.

Ретробульбарный неврит (РН) - это воспаление зрительного нерва на участке от глазного яблока до хиазмы.

Очаг воспаления локализуется в интракраниальных или орбитальных отделах зрительного нерва.

Этиология ретробульбарного неврита

Заболевание полиэтиологическое, однако, от 20% до 60% случаев этиология невыяснена.

Основные причины РН:

РН чаще протекает остро, реже имеет хроническое течение.

Клиническая картина обусловлена местом локализации воспалительного процесса в ЗН.

Периферическая форма: воспалительный процесс начинается с оболочек ЗН и распространяется на его ткань.

Процесс имеет интерстициальный характер и сопровождается скоплением экссудативного выпота в субдуральном и субарахноидальном пространстве ЗН.

Основные жалобы - боли в области орбиты, усиливающиеся при движениях глазного яблока (оболочечные боли).

Центральное зрение не нарушается, но в поле зрения выявляют неравномерное концентрическое сужение периферических границ поля зрения на 20-40, другие функциональные тесты могут быть в пределах нормы.

При всех формах РН в остром периоде заболевания могут отсутствовать какие-либо изменения на глазном дне.

Лишь спустя 3-4 недели появляется деколорация височной половины или всего диска - нисходящая частичная или тотальная атрофия зрительного нерва.

Исход ретробульбарного неврита - от полного выздоровления до абсолютной слепоты пораженного глаза

Рассеянный склероз (РС)

В последние годы отмечается подъёмом заболеваемости во многих странах мира. При этом частота РН при РС составляет до 45-75%.

В 14-35% случаев дебютом РС является острый моносиптомный ОН и только через 5-7 лет в 45-75% возникает РН.

При РС он встречается в основном у людей молодого возраста и 25-50% случаев приводит к развитию частичной атрофии ЗН со значительным необратимым  снижением зрения.

Этиология рассеянного склероза

Клиническая картина ОН при РС

 

Основные направления медикаментозного лечения воспалительных заболеваний ЗН

Основные принципы лечения воспалительных заболеваний ЗН

Достоинства пульс-терапии:

- подавляет выработку антител

- защищает клетки от разрушения веществами, образующимися в результате реакций антиген-антитело;

 

Использование высоких доз кортикостероидов только внутривенно, воздействуя на организм в целом, не позволяет в полной мере повысить зрительные функции при тяжелой форме острого оптического неврита с потерей зрения до светоощущения.

В настоящее время предлагаются методы комплексного лечения острого оптического неврита:

Основные принципы оптимального лечения воспалительной патологии зрительного нерва

Традиционные пути доставки лекарственных веществ к заднему отрезку глаза:

Периокулярные инъекции (парабульбарный и ретробульбарный пути введения) в сочетании с системными инфузиями патогенетически ориентированных лекарственных препаратов

Недостатки традиционного введения лекарственных препаратов:

 

Основные принципы лечения воспалительных заболеваний ЗН:

 

 

Атрофия зрительного нерва

 

Атрофия зрительного нерва (АЗН) является одной из главных причин необратимой слепоты (21%) и инвалидности (68%) вследствие патологии органа зрения. Среди инвалидов вследствие АЗН преобладают лица трудоспособного возраста (75%) - при первичном освидетельствовании, 82% - в «накопленном» контингенте.

Атрофии зрительного нерва в контингенте незрячих составляют 20,5%.

Этиология атрофии зрительного нерва

кровоизлияния в межоболочечные пространства нерва,

сдавление нерва обломками костей, внутричерепными

гематомами, спайками

Общие клинические проявления атрофии зрительного нерва

- Побледнение диска зрительного нерва (от легкого до интенсивного)

- Сужение сосудов диска зрительного нерва

- Снижение остроты зрения

- Изменения в полях зрения

 

Методы лечения атрофии зрительного нерва

Комплексное лечение, включающее в себя:

Медикаментозное                                   I этап

Физиотерапевтическое воздействие     II этап

Хирургическое вмешательство            III этап

Комплексное лечение пациентов с АЗН осуществляется по принципу поэтапного включения патогенетически направленных, взаимодополняющих терапевтических мероприятий.

Медикаментозное лечение атрофии зрительного нерва

- Нейропротекторные препараты – церепро, кортексин, церебролизин,  цитофлавин, актовегин, глиатилин, семакс, эмоксипин, кавинтон, танакан, мексидол, милдронат, пикамилон, вазобрал, инстенон, глицин, пирацетам, омарон

- Сосудистые препараты, направленные на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови – эуфилин, истинный антиагрегант трентал

-Регулятор ионного гомеостаза – циннаризин

- Нейротропные витамины группы В или мильгамма

 

Сосудистые заболевания зрительного нерва

Сосудистая патология зрительного нерва – одна из наиболее трудных проблем офтальмологии в связи с чрезвычайной сложностью структурно-функционального строения и артериовенозного кровообращения в различных отделах зрительного нерва.

Различают две формы:

Течение:

Этиология

Сосудистые заболевания зрительного нерва относятся к полиэтиологическим болезненным процессам.

Этиология ишемии – тромбозы, эмболии, стенозы и облитерация сосудов, затянувшиеся спазмы, нарушения реологических свойств крови, сахарный диабет.

Страдают чаще пожилые больные с общими сосудистыми заболеваниями, с выраженным атеросклерозом и гипертонической болезнью.

 

Три основных патогенетических фактора:

1) Нарушение общей гемодинамики;

2) Локальные сосудистые изменения;

3) Ухудшение микроциркуляторных процессов (коагуляционные и липопротеидные сдвиги в крови).

Первый фактор обусловлен - гипертонической болезнью, гипотонией, атеросклерозом, диабетом, окклюзирующими заболеваниями крупных сосудов, болезнями крови.

Второй фактор обусловлен - атероматозом сосудов, нарушениями эндотелия сосудов.

 

Передняя ишемическая нейропатия

(ПИН)

ПИН - острое нарушение кровообращения в интрабульбарном отделе зрительного нерва. Заболевание имеет полиэтиологическую природу,

являясь глазным симптомом различных системных заболеваний.

Этиология:

Клинические признаки и симптомы ПИН

Диагностика ПИН:

Постановка диагноза острой ПИН достаточно сложна и базируется на комплексной оценке:

     - Общего состояния больного

     - Анамнестических данных

     - Результатах офтальмоскопии, периметрии и

        флюоресцентной ангиографии

     - Результатах допплерографии крупных сосудов

        (сонных артерий, позвоночных)

Лечение ПИН

  1. В связи с быстрым ухудшением остроты зрения необходимо раннее лечение, включающее срочную госпитализацию пациента в глазное отделение.
  2. Немедленно после установления диагноза назначают сосудорасширяющие, тромболитические препараты и антикоагулянты.
  3. Дают таблетку нитроглицерина (0,0005 г) или его 1 % раствор по 3 капли на кусочек сахара под язык.
  4. Рекомендуют вдыхание амилнитрита (нанести из ампулы на носовой платок 2-3 капли).
  5. В период развития отека диска зрительного нерва больным обязательно проводят противоотечную терапию (диакарб, лазикс, гипотиазид, ГКС).
  6. Лечение продолжают 1,5-2 мес.
  7. Больные должны быть консультированы терапевтом и невропатологом.

Задняя ишемическая нейропатия

(ЗИН)

Острые ишемические нарушения развиваются по ходу зрительного нерва за глазным яблоком, в интраорбитальном отделе. ЗИН встречается значительно реже, чем ПИН.

Процесс в подавляющем большинстве односторонний.

Этиология, клинические признаки и симптомы ЗИН

Клинические признаки и симптомы ЗИН

Лечение ЗИН

- Лечение должно быть комплексным, патогенетически ориентированным с учетом общей системной сосудистой патологии.

- При неотложной помощи обязательным является проведение противоотечной терапии (диакарб, лазикс, гипотиазид, ГКС).

- В последующем показаны: спазмолитические средства (трентал, кавинтон, сермион, ксантинол и др.), тромболитические препараты (фибринолизин, урокиназа, гемаза), антикоагулянты (гепарин, фенилин), витамины группы В, С и Е.

 

Исходы лечения ЗИН

Несмотря на проводимое лечение, острота зрения часто остается низкой, а в поле зрения определяются стойкие дефекты – абсолютные скотомы.

Постепенно развивается простая нисходящая атрофия зрительного нерва.

ХОРИОРЕТИНИТЫ

К хориоретинитам относят воспалительные заболевания сетчатки и хориоидеи.

 

Этиология

По этиологии хориоретиниты подразделяются на:

Инфекционно-аллергические и инфекционные хориоретиниты могут быть вызваны вирусами, бактериями, паразитами, грибами.

Диагностика

Диагностика основывается на данных

-анамнеза

-биомикроскопии

-офтальмоскопии

-ФАГД

-иммунологического исследования крови

-результатах детального общего обследования больного

Однако при этом далеко не во всех случаях удаётся установить причину воспалительного процесса.

Клиника

В начале своего развития серозный хориоретинит характеризуется затуманиванием зрения, а спустя несколько дней перед глазами возникает темное пятно. Иногда меняется цветовосприятие.

Начальной стадии хориоретинита присущи такие симптомы:

 

Передний отдел глазного яблока при болезни, как правило, не поражается.

Очаг воспаления в заднем отделе яблока может быть как единичным, так множественным. Такой очаговый хориоретинит располагается в центре или на периферии — периферический хориоретинит. Заболевание может поражать и другие области, и тогда говорят о перипапиллярном и экваториальном хориоретинитах.

Именно расположение и количество подобных очагов влияет на симптомы болезни.

Осложнения

Осложнениями воспалительных заболеваний сетчатки и хориоидеи могут быть:

- катаракта

- эндофтальмит

- экссудативная отслойка сетчатки

- при неблагоприятном исходе - атрофия глазного яблока.

Лечение

Лечение зависит от этиологии процесса и обязательно включает в себя курсы специфической терапии, антибиотики и кортикостеронды. Предпочтение нужно отдавать антибиотикам из группы аминогликозидов (гентамицин, нетромицин), так как они лучше проникают через гематоофтальмический барьер.

Кортикостероиды можно назначать как местно, так и системно.

При стихании острых проявлений заболевания возможна прямая лазерная коагуляция очагов на сетчатке.