Диабетическая ретинопатия – это позднее осложнение СД, проявляющееся различными изменениями со стороны сетчатки, при отсутствии своевременного лечения диабетическая ретинопатия приводит к снижению и даже потере зрения.

У больных СД 2 типа заболевание проявляется на 5-7 году заболевания. Однако в ряде случаев именно жалобы на зрение являются первым проявлением СД.

У больных СД 1 типа в большинстве случаев заболевание возникает к 10-15 годам болезни, а при ее длительности 20 лет выявляется уже у всех пациентов.

Различают пролиферативную, препролиферативную и непролиферативную диабетическую ретинопатию. На наш взгляд принципиальным является деление на пролиферативную и непролиферативную стадии заболевания. Основным признаком отличия является наличие новообразованных сосудов на глазном дне. При пролиферативной ретинопатии они есть, наличие этой стадии заболевания говорит о тяжелом течении сахарного диабета. Пациент с таким диагнозом должен быть очень насторожен в отношении возможных осложнений сахарного диабета, таких как: инфаркт миокарда, инсульт, диабетическая стопа, диабетическая нефропатия.

Основными причинами снижения зрения при диабетической ретинопатии являются:

  1. Диабетический макулярный отек – специфичные изменения центральных отделов сетчатки, проявляющиеся скоплением жидкости и жировых отложений в слоях центральных отделов сетчатки. Это состояние приводит к снижению остроты зрения вдаль и вблизи, невозможностью читать текст (пляшут, плывут, искажаются буквы, невозможно полностью прочесть слово с большим количеством букв), появлением «размазанности, тумана и пелены в поле зрения», которые не позволяют рассмотреть детали изображения в мониторах компьютера и телевизора, детали лица окружающих людей.
  2. Пролиферативные процессы: кровоизлияния в полость глаза из новообразованных сосудов, проявляются резким появлением плавающих хлопьев в поле зрения, вуали, паутины или полного ощущения темноты перед глазом. Развитие отслойки сетчатки сопровождается выпадением поля зрения и ощущается пациентами, как чувство «шторки» или «целлофана», которое приходит с края поля зрения. Иногда разрастание соединительной ткани приводит к отслойке центральных отделов сетчатки при этом пациент отмечает резкое ухудшение зрения и появление темного непрозрачного пятна в центре поля зрения. Рост новообразованных сосудов в переднем отделе глаза приводит к развитию вторичной глаукомы, которая сопровождается туманом, снижением зрения, покраснением глазного яблока и даже тупым ноющим болям в области глаза.

Как часто и когда обращаться к офтальмологу:

Очень важно понимать, что когда пациент замечает вышеописанные симптомы, то это говорит уже о тяжелых малообратимых процессах в глазах, связанных с поражением сетчатки на фоне СД. Поэтому очень важно начинать лечение еще до появления жалоб на ухудшение зрения.

Пациент, которому подтвержден диагноз СД должен быть обязательно осмотрен офтальмологом, для выявления ДР. Если глазной врач не выявил ни каких признаков ДР, то такой пациент с СД должен осматриваться глазным врачом не реже 1 раза в год.

Если установлен диагноз непролиферативной ДР пациенту необходимо повторять осмотр офтальмолога раз в 6-8 месяцев.

При наличии препролиферативной ДР осмотр проводится раз в 4 мес, после выполнения лазерного лечения сетчатки

При наличии пролиферативной ДР осмотр 1 раз в 3 месяца, после выполнения лазерного лечения

При выявлении диабетического макулярного отека осмотр так же проводится 1 раз в 3 месяца, после выполнения лазерного лечения.

Пациенты без ДР, но с высоким уровнем АД (выше 160/90 мм.рт.ст.) и с некомпенсированными показателями глюкозы крови и гликированным гемоглобином более 9% осматриваются офтальмологом 1 раз в 6 мес.

Осмотр офтальмолога проводится во всех случаях при переводе на инсулинотерапию и через 3-4 месяца после этого.

Во время беременности осмотр офтальмолога необходим в каждом триместре беременности (каждые 3 мес). Если по каким-либо причинам беременность была прервана, то осмотр проводится ежемесячно.

 

Методы обследования у офтальмолога

На осмотре у офтальмолога обязательно не только проверять остроту зрения (читать таблицу на стене), обязательно проводить осмотр глазного дна с широким зрачком (осмотр в «темной комнате»). Пациентам, у которых острота зрения снижена и не корректируется очками необходимо обращаться в специализированные глазные клиники для прохождения углубленного исследования состояния органа зрения.

Важным очень информативным диагностическим исследованием является оптическая когерентная томография, это исследование, позволяющее с высокой разрешающей способностью (до 5 мкм) изучить состояние центральных отделов сетчатки. Только с помощью этого исследования можно выявить еще не ощущаемые пациентом изменения (еще не приводят к снижению остроты зрения), но которые уже требуют специального лечения. Пациентам с диагнозом – макулярный отек обязательно выполнение этого исследования не реже 3-4 раз в год.

Менее важным, но в некоторых случаях необходимым исследованием для пациентов с диабетической ретинопатией является флюоресцентная ангиография. Исследование позволяет оценить кровоток и проходимость нормальных сосудов сетчатки, а также выявить патологические изменения сосудов, оценить степень их проницаемости и выявить наличие новообразованных сосудов.

 

Методы профилактики диабетической ретинопатии

Основным способом профилактики развития диабетической ретинопатии является компенсация уровня глюкозы крови. Многочисленными исследования показали, что при уровне гликозилированного гемоглобина крови менее 7% заболевание развивается крайне медленно, а может и вовсе не возникнуть.

Очень важным моментом является нормализация уровня артериального давления и показателей липидного обмена, прежде всего холестерина.

Необходимо следить за функцией почек, так как у пациентов с нарушенной функцией почек диабетическая ретинопатия протекает тяжелее.

Многоцентровые исследования показали, что длительный прием препаратов из группы фенофибратов (ТРАЙКОР) способствуют стабилизации уже имеющейся ретинопатии, а при ее отсутствии уменьшают вероятность ее возникновения. Поэтому при отсутствии противопоказаний пациентам с сахарным диабетом 2 типа назначается прием препаратов из группы фенофибратов. Прием этих лекарств снижает вероятность развития инфарктов, инсультов и риск ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Лечение диабетической ретинопатии и макулярного отека

«Золотым стандартом» лечения диабетической ретинопатии более 25 лет является лазерная коагуляция сетчатки. Ее основная цель предотвратить тяжелые осложнения диабетической ретинопатии и сохранить зрение пациентов.

Существует несколько основных видов лазерных операций для лечения диабетической ретинопатии: панретинальная лазеркоагуляция, фокальная и по типу «решетки».

Для лечения наиболее тяжелой – пролиферативной стадии диабетической ретинопатии применяют панретинальную лазеркоагуляцию. При панретинальной ЛКС лазерными ожогами необходимо покрыть всю поверхность сетчатки, что выполняется за 2-5 повторяющихся сеанса. Промежутки между сеансами в зависимости от ситуации могут составлять от 2 недель до 3 месяцев.

Фокальная лазеркоагуляция сетчатки нужна для локального воздействия на патологические зоны сетчатки. Необходима для лечения непролиферотивной диабетической ретинопатии и фокального макулярного отека.

Лазеркоагуляция по типу решетки необходима для лечения макулярного отека, фокального и диффузного.

Важно знать, что лазерное лечение всегда является этапным и может выполняться не один раз.

После лечения осмотры проводятся с различными интервалами в зависимости от тяжести заболевания и включают в себя не только осмотр врача, но и специальные методы обследования, такие как исследование полей зрения, оптическая когерентная томография, в ряде случаев флюоресцентная ангиография.

В лечении диффузного макулярного отека лазерная коагуляция сетчатки отходит на второй план. На первую позицию выходят препараты, блокирующие рост и проницаемость сосудов (ЛУЦЕНТИС), стероидные противоспалительные препараты (ОЗУРДЕКС, ДИПРОСПАН, КЕНАЛОГ). Эти препараты вводятся в полость глаза в условиях операционной, кратность введения от 1 до 3 и более в зависимости от тяжести макулярного отека. После того, как высота и объём отека уменьшен с помощью этих лекарственных средств нужна лазерная коагуляция сетчатки, многочисленные исследования в мире и собственный опыт показывают высокую эффективность и долговременный эффект сочетанного лазерного и медикаментозного лечения.

После лазерной коагуляции сетчатки многие пациенты в первые дни отмечают некоторое ухудшение зрения и усиление тумана перед глазами, это связано с реакцией глаза на операцию и носит временный характер, через 7-10 дней зрение как правило улучшается. Часть пациентов после лазерного лечения в темноте видят мерцающие огоньки перед глазами, так ощущаются лазерные ожоги после панретинальной лазеркоагуляции, эти явления так же носят временный характер.

После лечения пациентам назначают противоспалительные и увлажняющие капли для глаз. Длительность и кратность их применения врач определяет индивидуально.