1. VEGF терапия (введение препарата «Луцентис»)
  • ВМД
  • Миопическая ХНВ
  • Отек макулы вследствие окклюзии вен сетчатки

2.  Реваскуляризирующие операции

3.  Кросслинкинг роговичного коллагена

 

 

VEGF терапия (введение препарата «Луцентис»)

 

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) или субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) является основной причиной тяжелых поражений макулярной области чаще всего на фоне возрастной макулярной дегенерации (ВМД), осложненной миопии высокой степени.

Важную роль в патогенезе СНМ играет выработка фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС), который стимулирует миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, и формирование, в конечном итоге, новообразованных сосудов, которые прорастают через дефекты мембраны Бруха под пигментный  или нейроэпителий сетчатки. Очень часто в результате разрыва новообразованных сосудов возникают кровоизлияния с отложением липидов и холестерина. Исход - формирование рубца, т.е. сетчатка не способна выполнять свои функции. Поэтому актуальной является разработка и внедрение препаратов, угнетающих выработку ФРЭС и замедляющих процессы пролиферации и неоангиогенеза.

         Наш отдел является единственной лечебной структурой в ДВФО, где осуществляется современные методы лечения влажных форм ВМД, миопической  ХНВ, кистозного макулярного отека при окклюзиях вен сетчатки.

        Наличие ХНВ уточняется, помимо ОКТ макулярной зоны, проведением ФАГ глазного дна.  Мы активно применяем интраокулярное введение ингибитора ангиогенеза Луцентиса (Ранибизумаб) в лечении «влажной» формы ВМД в дозе 0,05мл - 0,5мг по схеме: 3 ежемесячные инъекции, затем - по необходимости; при миопии и окклюзиях вен сетчатки 1-2 инъекции с ОКТ контролем.

        Применяем также интравитреальные инъекции препаратов (кеналог, дипроспан) для лечения диабетического макулярного отека, а также кистозного макулярного отека на фоне окклюзий вен сетчатки.

 

Современные подходы к лечению ХНВ

Интравитреальное введение ингибитора васкулогенеза - подавление выработки эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF) - запустевание ХНВ                                                                                                           

Молекула Луцентиса

Lucentis  это Fab-фрагмент антитела к  VEGF-А, первый антиангиогенный агент, доказанно ингибирующий все активные изоформы VEGF-A                                                                                                                   

Специальный дизайн молекулы:

  • Быстро и полностью проникает через все слои сетчатки.
  • Связывается со всеми изоформами VEGF-A.
  • Предотвращает рост и развитие ХНВ и новых кровоизлияний.

 

Луцентис: Показания к применению
                                                                                        (регистрация показаний в России)                                                                                                                                                                                                                                                                      

24.02.2014              Лечение активной миопической хориоидальной

                         неоваскуляризации

 Методика интравитреального введения

                                                                                                                                                          

                                                                                                             

Вводят  Луцентис интравитреально в дозе 0,5 мг (0,05 мл).

 

 Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

  • хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки глаза (макулы);
  • в зависимости от стадий (ранняя, поздняя) заболевания выделяют «сухую» и «влажную» формы ВМД.

ВМД основная причина потери центрального зрения у лиц старше 55 лет

 

  Тяжесть заболевания обусловлена:

- центральной локализацией процесса,

- двусторонним характером поражения,

- хроническим прогрессирующим течением.

                                                                                                                                                                           

                                                                                         

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

  • Возраст старше 50 лет
  • Пол ( женщины)
  • Наследственная  предрасположенность
  • Курение
  • Частое употребление алкоголя
  • Интенсивное воздействие света (УФ)
  • Изменение антиоксидантного статуса (неправильное питание)
  • Повышенный индекс массы тела

Основные жалобы:

- снижение остроты зрения вдаль;

- метаморфопсии (искажение предметов перед больным  глазом);

- микропсии (уменьшенное восприятие предмета)

- макропсии (увеличенное восприятие предмета 

 

Использование теста Амслера  помогает определить ВМД на ранней стадии

  • Симптомы, позволяющие заподозрить неоваскулярную ВМД:

  - искажение линий,

  - размытые границы,

  - невозможность зафиксировать центральную точку

Лечение ВМД

 

Устранение факторов риска

                                                                                                                                                                                                             

  • Отказ от курения
  • Снижение индекса массы тела
  •  Контроль и нормализация артериального давления
  •  Защита пигментного эпителия от окислительного повреждения и разрушительного действия ультрафиолета: - диета, богатая каротиноидами
  •  прием антиоксидантных витаминов и минеральных добавок

 

Фармакологическая направленность медикаментозных препаратов при лечении «сухих» форм ВМД

  • микроциркулянты и ангиопротекторы
  • антиоксиданты
  • антигипоксанты
  • вазоактивные препараты

Виды лечения «влажной» ВМД

Лазерное лечение:

  •  ФДТ;
  •   ТТТ;
  •   ЛК.

Хирургическое лечение:

  • Транслокация макулы;
  • Трансплантация ретинального пигментного        эпителия.

Медикаментозная терапия:

  • Интравитреальные инъекции анти-VEGF средств.

 

Широко распространенное в России консервативное лечение транссудативных макулодистрофий неэффективно и в экономически развитых странах не практикуется.

Консервативное лечение малоэффективно и является частой причиной позднего обращения пациентов в специализированные центры, располагающие современным арсеналом методов лечения заболеваний сетчатки.

Не существует данных многоцентровых исследований, которые подтверждают эффективность консервативной терапии при влажной макулодистрофии. 

Основная цель лечения влажной формы ВМД

  • Воздействовать на хориоидальную неоваскуляризацию, т.е.
  • препятствовать росту новообразованных сосудов и повышенной проницаемости сосудистой стенки.

VEGF-A является центральной молекулой в ангиогенном каскаде, приводящем к неоваскуляризации и увеличению проницаемости сосудов;

служит основанием для применения анти-VEGF препаратов в лечении неоваскулярной формы ВМД.

 

Ранибизумаб (Луцентис)-Novartis Pharma

  • Эффективность препарата Луцентис в условиях реальной клинической практики соответствует полученным данным научных исследований (7500 пациентов в 75 странах мира).
  •  Единственный препарат, который доказано эффективно улучшает зрение у пациентов при экссудативной ВМД.
  •  В Хабаровском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» Луцентис применяется с 2009г. Выполнено свыше 3000 инъекций.

 

 

Способ введения Луцентиса

Двухфазный режим введения:  интравитреально 0,5 мг (0,05 мл)

  •  Фаза стабилизации: три ежемесячные

   инъекции

  •  Фаза поддержания: терапия по мере необходимости на основании прогрессии  заболевания с ежемесячной оценкой остроты зрения

 

 

 

  • Миопия - самое распространенное нарушение рефракции у людей трудоспособного возраста во всем мире.
  • В России в структуре инвалидности патологическая миопия (ПМ) занимает 2 место.
  • Частота инвалидности - 4,5 случая на 10000 населения

 

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) - одно из самых серьезных осложнений ПМ.

  • При миопической ХНВ 36% инвалидов имеют 1и 2  группу.
  • В Европе частота слепоты при миопии, осложненной ХНВ, достигает 8,8% случаев                                                                                                                                                                                                                             

                                                                                   

Патогенетический механизм прогрессирования хориоидальной неоваскулярной мембраны

                                                                         

Диагностика миопической ХНВ

 

  • Офтальмоскопия
  • ОКТ
  • ФАГ                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

    У пациентов с миопической ХНВ могут наблюдаться следующие жалобы:

    • Снижение зрения
    • Метаморфопсии
    • Скотомы
    • Вспышки света или плавающие помутнения в поле зрения                                                                                                                                                                                                                                                    

      Проблемы лечения

      • Лазерное лечение - временный функциональный эффект, частое рецидивирование. Эффективно при экстрафовеолярных локализациях СНМ.
      • Фототодинамическая терапия (ФДТ)  стабилизирует, но не улучшает остроту зрения.
      • Хирургическое лечение - удаление СНМ или транслокация макулы повышают зрительные функции, но  возможны осложнения: рецидивирование ХНВ и атрофия пигментного эпителия в области перемещения со снижением первоначально достигнутого результата.
      • Радиотерапия ХНВ замедляет ее рост и только стабилизирует остроту зрения.
      • Фармакотерапия ХНВ кеналогом или триамцинолоном при его субтеноновом или интравитреальном введении - высокий риск побочных эффектов: повышение ВГД.

       

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

      Современные возможности лечения ХНВ

      при дегенеративной миопии – препараты  группы Анти-VEGF

       

      Блокирование эндотелиального сосудистого фактора:

      -          уменьшение проницаемости капилляров;

      -          предотвращение скопления жидкости в слоях сетчатки                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

      • 2 место  среди сосудистых заболеваний сетчатки после диабетической ретинопатии; 
      • причина значительного снижения зрения у лиц трудоспособного возраста;
      • Макулярный отек – главное осложнение, приводящее к снижению зрения.

       

      Типы ОВС

      • Ишемический
      • Неишемический

       

      • С отеком макулы или с его тосутствием

       

      Этиология ОВС

                          ОВС - полиэтиологичное заболевание:

      1. системные факторы риска: атеросклероз, АГ, диабет. 
      2. местные причины:
      3. у лиц пожилого и старческого возраста первое   место занимает глаукома,  у молодых - воспалительные заболевания сосудов сетчатки.

      Патогенез тромбоза ретинальных вен

      • Острое нарушение перфузии крови;
      • Развитие ишемии в аваскулярных зонах;
      • Прогрессирующий капиллярный коллапс;
      • Высвобождение VEGF;
      • Высвобождение воспалительных    цитокинов*;
      • Ретинальный/макулярный отек;
      • Неоваскуляризация;
      • Прогрессирующая атрофия нейросенсорного эпителия сетчатки

      Структура ретинальных осложнений тромбоза ретинальных вен

      • макулярный отек 60-100% случаев,
      • ишемия, неоваскуляризации сетчатки с формированием глиоза (в зонах ретинальной окклюзии),
      • рецидивирующий гемофтальм,
      • тракционная отслойка сетчатки

      Факторы риска ОВС

      • возраст (старше 40 лет),
      • пол (чаще женщины),
      • избыточная масса тела,
      • малоподвижный образ жизни,
      • употребление алкоголя, курение,
      • заболевания сердца и сосудов головного мозга, атеросклероз, артериальная гипертония, сахарный диабет,
      • гиперлипидемия,
      • глаукома и воспалительные заболевания сосудов сетчатки.

       

       

      Роль VEGF в патогенезе окклюзии вен сетчатки

      • Ишемия сетчатки стимулирует  продукцию VEGF1
      • Высокий уровень VEGF вызывает увеличение проницаемости перифовеолярных капилляров, что вызывает макулярный отек

                             неоваскуляризацию в заднем и переднем отрезках глазного

                             яблока 

      Общие принципы лечения ОВС

      • восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области;
      • снижение интраваскулярного давления в пораженной вене;
      • устранение или ослабление действия этиологического фактора;
      • коррекция метаболических нарушений;
      • профилактика осложнений.

      Виды лечения ОВС

      • Консервативная терапия (тромболизис, антикоагулянты, спазмолитики) целесообразна лишь в острой стадии и не приводит к значительному и стойкому повышению зрительных функций и купированию макулярного отека;
      • Хирургическое лечение (нейроретинотомия, тромбэктомия) сложно и непрогнозируемо;
      • Лазерное лечение является золотым стандартом;
      • Интравитреальное введение кеналога, ингибиторов эндотелиального фактора роста.

      Методы лечения макулярного отека при ОВС

      • Одним из перспективных направлений в лечении данной патологии является использование препаратов, ингибирующих эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF)

       

                           Интравитреальные инъекции ранибизумаба

      • Значимое улучшение остроты зрения и уменьшение макулярного отека уже на 4-7 сутки после введения.
      • Максимальный эффект в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки.
      • Недостатки: для достижения стойкого эффекта требуется многократное введение.  
      • Применение ингибиторов ангиогенеза является эффективным методом реабилитации пациентов с окклюзией вен сетчатки, обеспечивая быстрое и безопасное снижение макулярного отека и повышение остроты зрения.

      Реваскуляризирующие операции

       

       С 1995 г. в отделении  внедрены и успешно применяются по настоящее время при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва операции с использованием биоматериала серии "Аллоплант", разработанные во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии профессором Э.Р.Мулдашевым (г. Уфа).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

      Аллоплант - уникальный биоматериал, который стимулирует поражённые ткани и органы самостоятельно восстанавливаться. Происходит процесс самооздоровления за счёт регенерации тканей, усиленного роста новых здоровых клеток.                                                                                                                                                                                                                                                       

      Полученные коллективом Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии научные результаты и их практическая реализация позволили на основе трансплантационной технологии Аллоплант развить концепцию регенеративной хирургии. Аллоплант одобрен Министерством Здравоохранения Российской Федерации. В настоящее время биоматериалы серии «Аллоплант» поставляются более чем в 500 клиник России и стран СНГ, а также в ряд зарубежных медицинских учреждений. 

             Это перспективное направление открывает возможности лечения широко распространенных аутоиммунных, наследственных и сосудистых заболеваний.

            При использовании различных видов биоматериалов Аллоплант можно стимулировать регенерацию кровеносных и лимфатических сосудов, роговицы, склеры, кожных покровов, конъюнктивы, нервов, паренхимы печени, слизистой оболочки ЖКТ и т.д.

           За последние два десятилетия Аллоплант был успешно использован при лечении диабетической ретинопатии, ретинопатии недоношенных, пигментного ретинита, атрофии и невритов зрительного нерва, увеита, тромбозов вен сетчатки, бельм, травм, кератитов, миопии, опухолей, ожогов и врожденных дефектов.  Аллоплант широко применяется в офтальмологии, пластической хирургии, стоматологии, грудной хирургии, нейрохирургии, проктологии, ортопедии, травматологии, хирургии печени, гинекологии и т.д.

      Механизм лечебного действия Аллопланта

      • стимуляция локальной воспалительной реакции - приток крови к тканям
      • формирование новообразованных сосудов из склеры – улучшение метаболизма
      • стимуляция роста лимфатических сосудов - выведение из глаза продуктов метаболизма.

      Виды АЛЛОПЛАНТОВ, применяемых  при лечении заболеваний заднего отрезка глаза

      • Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи
      • Аллоплант  для реваскуляризации зрительного нерва
      • Аллоплант для аутолимфосорбции
      • Аллоплант для стимуляции фагоцитоза, васкулогенеза
      • Аллоплант для лечебного ретросклеропломбирования.

      Применение Аллопланта при различной офтальмологической патологии

      • реваскуляризация зрительного нерва (частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия);
      •  реваскуляризация хориоидеи (дистрофии сетчатки);
      • Аутолимфосорбция (гемофтальм, увеиты, субатрофия глазного яблока)
      • введение стимуляторов васкулогенеза (частичная атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия);
      • введение стимулятора фагоцитоза («влажная» форма возрастной макулодистрофии, макулярный отек);
      • биостимуляция роговицы (дистрофии роговицы).

              Аллоплант дает возможность лечить болезни, считающиеся «безнадежными». Он провоцирует организм на усиленное производство собственных здоровых клеток, гасит воспаление, стимулирует иммунитет.

       

       

      Кросслинкинг роговичного коллагена

         В 2014г. в отделении был внедрен способ лечения пациентов с кератоконусом и тяжелыми эпителиально-эндотелиальными дистрофиями роговицы-кросслинкинг роговичного коллагена. Методика перекрестного связывания коллагена, разработанная   G. Wollensak, T. Seiler, в 2003 г., основана на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения. Перекрестное связывание коллагена приводит к  биомеханической стабилизации роговицы, в основе которой лежит увеличение числа интра – и интерфибриллярных ковалентных связей.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

      Кросслинкинг роговичного коллагена  эффективный метод, позволяющий добиться биомеханической стабилизации и остановки прогрессирования заболевания.

      Традиционным способом проводим лечение пациентов на 1-2 стадиях кератоконуса.

      Методом трансэпителиального кросслинкинга (модифицированный трансэпителиальный метод ионофореза, разработанный в Уфимском НИИ глазных болезней, способствующий проникновению рибофлавина в роговицу без удаления эпителия, и последующему проведению кросслинкинга роговичного коллагена)  – с  тяжелыми эпителиально-эндотелиальными дистрофиями (ЭЭД) различного генеза.